做爱图片 什么有筹算关于T2DM患者才是逸想的调治有筹算？
*仅供医学专科东说念主士阅读参考做爱图片
兼顾近期限制以及远期心肾获益的浮浅调治有筹算才够逸想！
案例而已
患者，男，50岁。
主诉：血糖升高5年余。
现病史：患者5年前因“头晕、视物腌臜”在外院就诊，经检查后确诊为“2型糖尿病”，发病时迅速指尖血糖20+mmol/L，伴有口干、多饮、多尿症状（饮水量3000ml控制，尿量与之突出）；入院时间曾一忽儿使用胰岛素调治（具体概略），血糖限制后出院赐与格列好意思脲、二甲双胍等降糖药调治，平素未规章监测血糖，未限制饮食。1+年前因慢病特殊门诊转至我院，来院时空心指尖血糖（FPG）8.7+mmol/L，餐后指尖血糖（PPG）9.6+mmol/L，血压140/95+mmHg。患者病程中无彰着视物腌臜，无泻肚便秘轮换，无彰着昆仲麻痹。未规章进行糖尿病并发症检查。患者一般情况无特殊。
既往史：病史5年余（其时情况描绘不清，目下仅留传右侧肢体隐微乏力，目下未使用药物调治）；冠心病病史5年余（未使用药物调治）；高血压病史5年余（既往最高血压180/？mmHg，口服氨氯地平5mg qd降压调治中，血压一丝监测，多数波动在130-140/90+mmHg）；高脂血症4年（口服阿托伐他汀20mg qd调治中，平时未依期监测血脂水平），余无特殊。
眷属史：父亲患有糖尿病、、以及心房纤颤，余无特殊。
个东说念主史：抽烟史30+年，每天1+包，未戒烟，无经久大王人饮酒史。
躯壳检查：身高172cm，体重90kg，BMI 30.4kg/m2，血压138/96 mmHg，系统查体未见彰着颠倒.
实验室检查：
注 FPG：空心血糖；HbA1c：糖化血红卵白；TC：总胆固醇；TG：甘油三酯；LDL-C：胆固醇；HDL-C：高密度脂卵白胆固醇
其他检查：
入院会诊：1.2型糖尿病伴血糖限制欠安2.冠心病3.脑梗塞后遗症4.高血压3级 很高危5.高脂血症
入院前调治有筹算：
降糖：二甲双胍缓释片0.5g bid 口服、格列好意思脲2mg qd 口服
降脂：阿托伐他汀 20mg qd 口服
降压：氨氯地平片 5mg qd 口服
患者诉求：（1）二甲双胍口服后有中上腹饱满不适，伴恶心，条目更换，不肯意继续使用（2）虽空心血糖限制欠佳，但患者自以为血压限制邃密，无其他需求，以为调治上不需要特等退换。
门诊初度退换有筹算（2023年1月）：
患者评释：1.陈说患者其具体的血糖、血压、血脂、心率、体重的限制方向
2.饮食劝诱
3.陈说慢性疾病需要依期监测的检查花样
4.陈说若病情莫得获得限制，可能出现的预后情况（以上推行进行了屡次，反复的交流，获得患者的认同后进行有筹算退换）
降糖：利拉鲁肽0.6mg 逐日一次（qd）皮下打针（ih），2周后剂量渐渐增多到1.8mg并看守该有筹算；达格列净 10mg qd 口服，二甲双胍缓释片0.5g qd晚餐后 口服。
降压：沙库巴曲缬沙坦 100mg 逐日2次（bid）聚拢氨氯地平5mg qd
降脂：阿托伐他汀20mg qd 口服 聚拢依折麦布片 10mg qd 口服，嘱1个月后复查肝功能
抗血小板调治：阿司匹林肠溶片 100mg qd 口服。
初度退换后复查情况及患者反馈：
第一周复诊，FPG 6.8mmol/L（患者不肯查PPG）
第二周复诊，FPG 6.3mmol/L（患者不肯查PPG）
第三周复诊，FPG 6.0mmol/L（患者不肯查PPG）
患者继续在家监测反馈：退换有筹算后，空心血糖彰着下跌，血压踏真的130/85mmHg控制。
但是患者允从性较差，血糖血压有了彰着改善后，轻松了饮食限制以及自我血糖监测，又因使命原因，后期自行停用打针有筹算，改用口服有筹算格列好意思脲调治，随后复查涌现血糖限制再次欠佳，FPG升高至8-9mmol/L，PPG波动在10-12mmol/L，因此仍需为患者退换有筹算。
门诊二次退换有筹算（2023年3月）：将格列好意思脲改为司好意思格鲁肽0.5mg 每周一次（qw）皮下打针，其余调治有筹算保执不变。后因患者仍存在胃肠反馈，为了减少胃肠说念反馈，暂停了二甲双胍缓释片。
门诊二次退换后的复查情况及患者反馈：做爱图片
第一个月复诊，FPG 6.2mmol/L（患者不肯查PPG）
第三个月复诊，FPG 6.1mmol/L（患者不肯查PPG）
第五个月复诊，FPG 5.6mmol/L（患者不肯查PPG）
第八个月复诊，FPG 5.8mmol/L（患者不肯查PPG）
调治反馈：一周一次打针的调治有筹算下，患者的允从性好，胃肠反馈目下可耐受，血糖重又复原达标，患者陶然度高。
患者统一有冠心病、脑梗塞等多种基础疾病，LDL-C应限制在1.4mmol/L以下。原有筹算基础上增多依折麦布协助降脂调治。2月后随访LDL-C 2.44mmol/L，肝功能无彰着颠倒，拟进行血脂限制的进一步调治举例PCSK9阻扰剂，目下与患者进行调换中。
调治一年后复查情况对比（2024年3月）：
大家共享
Q1
能否请您共享一下本案例的调治经由以及调治团队的临床想路？
陈晓敏：本案例中的患者是别称50岁的中年男性，病程约为五年，是一位典型的未接受表率调治的患者，入院时血糖、血压、生化主意等均未达到限制范例，尤其是FPG与舒张压未能达标。此外，患者入院前的血脂、尿卵白等关系评估不够充分，经实验室检测后发现限制方向也未透彻达到。最终咱们调治团队对调治有筹算退换是基于对其动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的风险评估，以信赖是否需要优化调治有筹算。经过入院后的系列检查，咱们发现患者统一有冠心病、脑梗塞等多种基础疾病，因此患者亟需退换优化调治有筹算。
咱们再来看一下他入院前的有筹算，仅使用传统的口服降糖药物调治，既莫得终端血糖、血压达标，也莫得针对他的心血管疾病风险进行预期的调治。那么咱们不错看到，目下糖尿病畛域有相当多的新式降糖药物出现，并提供给临床大夫大王人的临床根据、循证医学根据，说明这些药物除了降糖、降压之外，还大致终端患者长期的预后的改善，不错减少改日发生心脑血管疾病不测的风险。此时调治团队诚然优先选拔兼顾降糖、降压，又能终端长期风险获益的调治有筹算，因此考虑为患者肇端胰高糖素样肽-1受体本旨剂（1RA）和/或钠-葡萄糖共转运卵白-2阻扰剂（SGLT-2i）。
可是，患者对自己的疾病情况枯竭了解，不明显各花样的是否达标以偏激对改日疾病预后或生活质地的影响，因此未能意志到退换调治有筹算的进犯性。基于此情况，大夫和医疗团队需要经久追踪患者，进行执续的患者评释，监控关系主意，并监督药物实施有筹算，以确保患者大致坚执实施，从而终端经久的各花样的达标和心血管风险的镌汰。为了更好地科罚患者，咱们采选了大夫与大夫助手共同科罚的形式，以确保长期的主意达标，终端心血管风险镌汰的主意。
最终，在调治团队的协力匡助下患者接受了药物退换，降糖有筹算改为二甲双胍、利拉鲁肽、达格列净聚拢调治，考虑患者使命原因等个体需求，为进一步提升允从性，将日制剂利拉鲁肽更换为周制剂司好意思格鲁肽，暂停二甲双胍。咱们不错看到，在一年多的调治期里，患者的血糖、血压、血脂王人获得了彰着的改善，心血管疾病如冠心病和脑梗塞等疾病获得了柔和，医患两边对有筹算退换均感到陶然。
Q2
能否共享一下您在本案例中的调治体会？
陈晓敏：在本案例中，咱们优化有筹算的总体原则旨在提升患者改日的生活质地以及减少心血管疾病的风险。因为本患者仅为50岁的中年男性，患者的带病生计期也随之蔓延，淌若将其心血管疾病的科罚关隘前移，那么将大幅度镌汰改日发生心血奇迹件的风险。淌若脑梗塞、心肌梗死、偏瘫、中风这些严重的疾病离患者相当远处，那么他的晚年生活也会因为生活质地的提升而相当幸福，是以咱们大夫和患者其实是需要共同勇猛去终端这么的方向。因此本案例为患者作念的一个是患者评释，二个是药物选拔的个体化和优化，三个是不拆开地追踪患者的情况，终端经久的主意达标，减少改日心血管疾病风险。
患者入院前对心血管和脑血管疾病的科罚较为残酷，仅柔和血糖的限制，未进行系统性的心血管和脑血管疾病评估与调治。入院后，咱们进行了系统的检查，包括腹黑彩超，以评估患者腹黑形态是否改造，与慢性疾病是否测度系，并对患者进行进一步的疾病评释。诚然淌若进一步久了，其实还需要更多的评估技能去了解他的心血管和脑血管疾病的严重进度。
在心脑血管的调治方面，咱们目下给他进行了一些珍贵性的用药，但其实还需要进一步的久了调治，再加上患者的危境身分和基础疾病比拟多，是以相对来说改日发生心脑血管疾病风险是比拟高的。有筹算退换的最终主意是为了提升患者改日的生活质地，以及减少心血管疾病的发生风险。选拔药物时，咱们死守最新的降糖理念，优先考虑具有特等心血管保护作用的药物，如GLP-1RA和SGLT-2i，这些药物不仅能灵验限制血糖，还能权臣镌汰心血奇迹件的发生率[1]。这个蓝本即是咱们进行慢病科罚的最终主意，是以在基础用药的经由当中，又能终端改日心血管不良事件风险镌汰，那这一定是咱们领先考虑的药物种类。关于大夫来说，除通晓解患者的个体需求之外，对多样药物的机制和上风也要相当熟谙，能力为患者选拔最为合乎的药物。
大家点评
Q1
您以为本案例有哪些值得临床学习的优点或亮点呢？此外您以为本案例还有哪些值得进一步探讨或优化的方面呢？
钟晓卫：本案例是一位中年男性患者，具有抽烟史，患有糖尿病、高血压、高血脂，何况也曾肥美，同期统一有脑梗死和冠心病。经过初步调治后，患者的HbA1c也曾达标，但FPG仍未达到逸想水平。此时，淌若考虑增多其他药物调治，则需留心潜在的低血糖风险，尤其是考虑到该患者存在多种心脑血管疾病，低血糖可能会对其人命组成胁迫。
咱们回归一下Steno-2的商议，尽管纳入的东说念主群唯有160例，但是经过心血管多重危境身分的管控，包括血压、血糖、血脂、阿司匹林的使用以及体重的改善等，患者的心脑血奇迹件的风险彰着镌汰[2-3]。那么这个病例的优点在于那边呢？即是除了考虑血糖的科罚之外，还使用了GLP-1RA以及SGLT-2i。这两种药物好在那边呢？
第一个即是对心血管多重危境身分有干豫，咱们通过SUSTAIN的系列商议[4-9]，不错看到司好意思格鲁肽，或者是之前使用的利拉鲁肽，它们除了对血糖有很好的降糖疗效之外，另一个自制即是对患者的血压、血脂、体重王人有很彰着的改善。是以经过调治以后，咱们不错看到患者血糖达标的同期，其他的代谢主意也获得了彰着的改善。
第二点，关于这个患者来说，咱们不但愿他发生低血糖，因为低血糖会诱发心脑血奇迹件。那么他目下使用的GLP-1RA以及SGLT-2i，这些药物莫得低血糖的风险，对这一类患者是比拟安全的。
第三点，这个患者之前吸收的是逐日打针一次的利拉鲁肽，从后续的商议中咱们不错看到利拉鲁肽和司好意思格鲁肽通常，除了对血糖的管控很好之外，还有对血压、血脂、体重有很好的改善。是以调治以后咱们不错看到血糖谱很好改善的同期，代谢颠倒的主意也获得了更进一步的改善。诚然后来使用了周制剂，他的调治允从性获得了进一步的改善。目下GLP-1RA有好多种，举例司好意思格鲁肽每周一次，以及利拉鲁肽逐日一次，聚拢二甲双胍以及达格列净，这个患者的体重会获得进一步的改善。
接下来咱们谈谈优化的问题。领先第一丝，关于T2DM患者，目下咱们已渐渐相识到其发病机制，其中胰岛素屈膝是流畅经久的，是以淌若这位患者莫得禁忌症或者不耐受的情况，二甲双胍不错流畅经久，也即是说这类患者愈加合乎“221有筹算”，包括二甲双胍、SGLT-2i以及 GLP-1RA。
第二点，关于这位有心血管疾病的患者，屡次的血管彩超辅导多处的血管短促，有冠心病以及脑梗死，生活形式包括戒烟限酒应流畅经久，是以这个患者应该提倡戒烟。
第三点，衔尾患者病情，LDL-C的方向值应低于1.4mmol/L。患者之前使用了他汀调治，后头联用了依折麦布片的调治，但黑白论若何样，他的LDL-C水平达标情况不睬想，两个药物联用，主意是第一个更容易达标，第二个就幸免了大剂量加用他汀药物后导致横纹肌溶化的风险。淌若仍未达标咱们就不错根据情况退换为PCSK9阻扰剂。
第四点，关于这个患者的血压，咱们提议限制在130 /80mmHg以内，是以要充分使用血管垂死素II受体拮抗剂（ARB）的调治。这类药物好在那边呢？不错抗腹黑的重构。这个患者的彩超屡次辅导左室肥厚，淌若咱们通过ARB的调治以及使用GLP-1RA和SGLT-2i，在腹黑获益的同期，咱们也但愿患者的腹黑重构大致获得进一步的改善。
Q2
跟着东说念主们对T2DM的相识久了，T2DM的科罚理念也与时俱进。在此布景下，能否请您衔尾临床教悔谈谈，您以为什么样的调治有筹算关于患者来说是好的有筹算呢？临床上应该如何制定有筹算呢？
钟晓卫：跟着咱们对T2DM发病机制的渐渐了解，以及新式降糖药物的不断出现，咱们的调治理念也发生了改造，从之前的强力控糖到之后的个体化调治，到目下的心脑血奇迹件风险的镌汰，以及以患者为中心的降糖调治。
好的调治有筹算不过乎，第一个，疗效真确，咱们不错看到这个患者非论是之前使用的逐日一次的利拉鲁肽，如故后来改用的每周一次的司好意思格鲁肽聚拢SGLT-2i的调治，在好多的根据中，以及这个患者中，咱们王人不错看到很好的降糖疗效。GLP-1RA的降糖幅度越过了1%，也即是强效的降糖药物。经过调治以后，咱们不错看到很好的血糖达标。
第二个，咱们但愿它是安全的，具体体目下哪些方面呢？关于GLP-1RA，领先，它在轻到中度的肝功能不全，或者是轻中重度的肾功能不全的患者中王人不错使用，不需要剂量滴定。其次，GLP-1RA是葡萄糖浓度依赖性降血糖，是以它不会发生低血糖。咱们刚才谈过了，对冠心病以及脑梗死的患者，可能一次严重的低血糖就会导致患者物化风险的增多，这亦然咱们不肯意看到的。
第三个，咱们需要患者的允从性比拟好，从之前的逐日一次打针改为每周一次打针，患者获得很好的调治的同期，大致提升调治的允从性，也有助于调治方向的改善。
还有一丝，咱们刚才反复谈到了，除了对血糖的管控之外，咱们还但愿有筹算对血压、血脂、体重、心血管多重危境身分的科罚。咱们看到，患者从之前的肥美到之后的BMI看守到平素，血糖谱、血脂谱彰着改善，血压获得很好的看守，这些王人是咱们但愿达到的方向。
临了，在GLP-1RA的使用中咱们要需要柔和哪些问题呢？第一个是这类药物会有一些消化说念的反馈，是以在使用中咱们要强调几点，第一个是小剂量运转慢慢滴定，淌若患者有消化说念反馈，咱们要暂缓。第二个是在打针的时分咱们要告诉患者不要每餐进食的太多，以防消化说念反馈愈加隆起。比如说这个患者之前使用的利拉鲁肽，咱们不错从0.6mg肇端，一周以后加到1.2mg，一周以后再加到1.8mg。关于利拉鲁肽的降糖适合症，咱们国度保举最大剂量是1.8mg每天一次，但是淌若要达到减重的主意，咱们致使不错使用到3mg每天一次。患者后来改用为司好意思格鲁肽，这个药物是每个月滴定一次，渐渐的剂量倍增，降糖的最高剂量保举是1mg，每周打针一次。淌若患者要达到减重的主意，那么还有一个减重的剂量保举，剂量是2.4mg，每周打针一次。一言以蔽之，这位患者通过通盘这个词调治，总体科罚的很好，而且生活质地获得了进一步的改善。
大家简介
钟晓卫
成王人市第三东说念主民病院内分泌代谢病科主任，主任大夫
中国老年保健协会糖尿病专科委员会常委
中国老年医学学会内分泌代谢分会第二届委员会委员
四川省老年医学会老年内分泌暨糖尿病专委会 副主委
四川省医卫健促会内分泌代谢专委会 副主委
成王人市天府新区糖尿病专科委员会 副主委
四川省糖尿病防治协会健康评释专委会主任委员
四川省糖尿病防治协会常务理事
四川省性学会性腺轴与生殖专委会常委
四川省医师协会内分泌专委会委员
成王人市内分泌暨糖尿病专委会常委
四川省内分泌质控中心大家及成王人市内分泌质控中心大家
四川省及成王人市医学会医疗事故技巧武断大家库成员
成王人市医疗保障科罚局第三方评审大家
大家简介
陈晓敏
成王人市成华泰兴病院
内分泌代谢专科大夫，从事临床使命15余年
华西病院内分泌垂体组锻真金不怕火结业，熟谙普内科常见疾病的诊治
擅长糖尿病，高血压，甲状腺疾病，骨质疏松，肥美等疾病的诊治
参考文件：
[1]. 中华医学会内分泌学分会 中华医学会糖尿病学分会.中华内科杂志， 2020，59(11): 836-846.[2].Gaede P， et al. N EnglJ Med. 2008. Feb 7;358(6):580-91.[3].Gaede P， et al. Diabetologia. 2016 Nov:59(11):2298-2307.[4]. Ahrén B， Masmiquel L， Kumar H， et al. Efficacy and safety of once‐weekly semaglutide versus once‐daily sitagliptin as an add‐on to metformin， thiazolidinediones， or both， in patients with type 2 diabetes (SUSTAIN 2): a 56‐week， double‐blind， phase 3a， randomised trial[J]. Lancet Diabetes Endocrinol， 2017， 5(5):341‐354.
[5].Ahmann AJ， Capehorn M， Charpentier G， et al. Efficacy and safety of once‐weekly semaglutide versus exenatide er in subjects with type 2 diabetes (SUSTAIN 3): a 56‐week， open‐label， randomized clinical trial[J]. Diabetes Care， 2018， 41(2):258‐266.
[6].Pratley RE， Aroda VR， Lingvay I， et al. Semaglutide versus dulaglutide once weekly in patients with type 2 diabetes (SUSTAIN 7): a randomised， open‐label， phase 3b trial[J]. Lancet Diabetes Endocrinol， 2018， 6(4): 275‐286.[7] .Lingvay I， Catarig AM， Frias JP， et al. Efficacy and safety of once‐weekly semaglutide versus daily canagliflozin as add‐on to metformin in patients with type 2 diabetes (SUSTAIN 8): a double‐blind， phase 3b， randomised controlled trial[J]. Lancet Diabetes Endocrinol， 2019， 7(11):834‐844.
[8].Zinman B， Bhosekar V， Busch R， et al. Semaglutide once weekly as add‐on to SGLT‐2 inhibitor therapy in type 2 diabetes (SUSTAIN 9): a randomised， placebo‐controlled trial[J]. Lancet Diabetes Endocrinol， 2019， 7(5): 356‐367.
[9].Marso SP， Bain SC， Consoli A， et al. Semaglutide and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes [J]. N Engl J Med， 2016， 375(19): 1834‐1844.
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